| Ảnh cá nhân | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ————– |
| ………….., ngày…tháng…năm… |
ĐƠN ĐĂNG KÝ
THAM GIA DẠY THÊM NGOÀI NHÀ TRƯỜNG
(Dành cho cán bộ, giáo viên đương nhiệm tại các cơ sở giáo dục công lập).
Kính gửi: Ban giám hiệu (hoặc Thủ trưởng cơ quan quản lý GD)
Tôi là: ………………………………………………………………………………………………
Số CMTND:………………..…..Ngày cấp:……………………..Nơi cấp:……….
Hiện đang công tác, giảng dạy tại:……………………………………………………….
Địa chỉ nơi cư trú: ……………………………………………………………………………..
Số điện thoại liên lạc: ………………………………………………………………………..
Sau khi nghiên cứu Quy định về dạy thêm học thêm của Bộ GD&ĐT ban hành kèm theo Thông tư số 17/2012/TT-BGD&ĐT ngày 16/5/2012 và quyết định số …………. của …………………. ban hành Quy định về dạy thêm, học thêm trên địa bàn thành phố Hà Nội, tôi đăng ký được tham gia dạy thêm trong tuần theo lịch sau:
| Thứ | Môn dạy | Thời gian dạy (từ …. – đến ….) |
Địa điểm dạy thêm | Đối tượng học thêm |
Nếu được cơ quan cho phép tham gia dạy thêm, tôi xin cam đoan thực hiện đầy đủ, nghiêm túc các Quy định về dạy thêm học thêm của Bộ GD&ĐT và UBND Thành phố đã ban hành.
Ghi chú: Giáo viên giữ 01 bản, nộp cho đơn vị quản lý 01 bản và nộp cho người quản lý nơi dạy thêm.
| Xác nhận của Thủ trưởng đơn vị | Người đăng ký |
